تروماهای سروگردن

•تروماهای سروگردن

•آسیب های عصبی

•آسیب دیدگی های سر

•شدید ترین و جدی ترین آسیب دیدگی های سر‍,آسیب های ناشی از ضربه میباشد.

•متداول ترین علل ضربه به سر

•تصادف با وسایل نقلیه موتوری

•ضرب وشتم و سقوط از بلندی است

•به دنبال ورزش

•پاتوفیزیولوژی

آسیب دیدگی های ناشی از ضربه دو دسته اند:

•1)آسیب دیدگی اولیه,که مغز از همان ابتدا در اثر ضربه دچار آسیب میشود

• مثل:له شدگی

•پارگی عروق خونی مغز

•و نفوذ اجسام خارجی

•2)آسیب دیدگی ثانویه

• که ساعت ها و روزها پس از ضربه به دنبال ورم مغزیا خونریزی های مداوم ایجاد میشود.

•خونریزی یا ادم مغز در حجم ثابت جمجمه باعث افزایشICPمیشود

•Icp

افزایش بیش از حد ICP باعث

• کاهش خونرسانی وآنوکسی مغزی شده که نهایتآ ایسمکیآسیب مغزی غیر قابل برگشت وبالاخره مرگ مغزی به وقوع خواهد پیوست.

آسیب دیدگی های پوست سر ممکن است به صورت

•ساییدگی

•کوفتگی

•پارگی

• یا هماتوم زیر پوست سر باشد.

•این آسیب دیدگی ها خفیف هستند وتشخیص آنها برمبنای معاینات فیزیکی (مشاهده و لمس )صورت میگیرد.

•شکستگی جمجمه

•شکستگی جمجمه ممکن است باز یا بسته باشد.

•شکستگی جمجمه به انواع

• خطی

•خرد شدگی

•فرورفتگی

•یا قاعده ای دسته بندی میشود.

•تظاهرات بالینی

•بسته به موضع,وسعت وشدت شکستگی تظاهرات بالینی متفاوت میباشد.

•شکستگی و قوس جمجمه با تورم ناحیه شکستگی همراه است.

•شکستگی قاعده جمجمه با

•اتوره

•رینوره

•علامت باتل

•و گاهی هاله ای(لکه خون با یک هاله زرد رنگ در اطراف آن)همراه است.

•هاله زرد رنگ ناشی از نشست CSF  میباشد

•خون آلود بودن CSF نشاندهنده پارگی یا کوفتگی مغز است.

•

•بررسی و تشخیص

•با معاینه فیزیکی و ارزیابی وضعیت عصبی میتوان آسیب های مغزی ساده را به سرعت شناسایی کرد.

• CT-Scan روشی ایمن ودقیق جهت ارزیابی:

• ماهیت محل

•و وسعت ضایعه میباشد

•MRI تصویر دقیق تری ازویژگی های آسیب وارده به دست میدهد.

•آنژیوگرافی

•درآنژیوگرافی مغزی:

• هماتوم های فوق چادرینه ای

•هماتوم خارج و داخل مغزی

• وکوفتگی مغز را اثبات مینماید.

•درمان

•شکستگی های غیر نافذعمومآ به درمان جراحی نیاز ندارند.

•تنها شکستگی هایی که آلوده گشته و با انحراف وتغییر شکل استخوان همراه شده اند نیازمند جراحی میباشند.

•میتوان نقایص بزرگ را با پیوند های مصنوعی یا استخوان ترمیم نمود

•در صورت وجود ادم مغزی قابل توجه جراحی 6-3 ماه با تاخیر انجام میشود.

•در شکستگی های قاعده جمجمه که با نشست CSF از گوش و بینی همراه است,

•تمیز نگه داشتن گوش خارجی  بینی وحلق ضروری است.

•ضمن اینکه معمولآ یک گلوله پنبه استریلی درون گوش قرار داده میشود.

•در این بیماران سر 30 درجه بالا تر از بدن قرار میگیرد

•بیمار از عطسه یا دمیدن در بینی منع میشود.

•آسیب دیدگی های مغز

•در آسیب دیدگی های سر:

• ارزیابی بیمار از نظر وجود یا عدم وجود آسیب دیدگی مغز حائز اهمیت است.

•آسیب دیدگی های بافت مغز ممکن است به صورت:

• concussion

•کانتیوژنcontusion

•آسیب دیدگی منتشرآکسونی

• و خونریزی داخل جمجمه باشد.

•کانکاژن (تکان) مغزی concussion

•تکان مغزی :concussion

• آسیب موقت عملکردهای عصبی بدون نابودی ساختمان های مغز میباشد.

•کانکاژن معمولآ با عدم هوشیاری باطول مدت چند ثانیه تا چند دقیقه همراه است.

•بر حسب شدت ومحل آسیب تظاهرات متفاوت میباشد

•آسیب لوب پیشانی باعث اختلالات رفتاری خواهد شد

• آسیب لوب گیجگاهی میتواند باعث فراموشی موقت یا عدم تشخیص موقعیت در فرد گردد.

•در مراقبت از این بیماران بایستی بیمار از نظر سندرم پس از کانکاژن:

• با علائم سر درد

•سرگیجه

•خواب آلودگی

•تحریک پذیری

•واضطراب ارزیابی گردد.

•به بیمار توصیه شود که فعالیت های معمول خود رابه تدریج از سر بگیرد و به بیمار و خانواده اش آموزش داده شود که با مشاهده علائمی چون:

• اشکال در بیدار شدن اشکال

•اشکال در صحبت کردن

• حالت کانفیوز

•سردرد شدید

•استفراغ

• و ضعف نیمه بدن به پزشک مراجعه نمایند.

•کانتیوژن یا کوفتگی مغزی

•کوفتگی مغزی باکبودی وآزردگی وگاهی خونریزی سطحی بافت مغزی همراه است

•در کوفتگی مغزی فردبه مدت چند ثانیه  تا چند دقیقه دچار عدم هوشیاری میشود.

• دیگر تظاهرات این بیماری :

•نبض ضعیف

•تنفس سطحی و کم عمق

•پوست سرد و رنگ پریده

•افت فشار خون

•هیپوترمی

•بی اختیاری ادرارو مدفوع

•پیش آگهی نامناسب

•عملکرد های حرکتی غیر طبیعی,

•حرکات غیر طبیعی چشم ها

•و افزایش ICP

• پیش آگهی خوبی به دنبال ندارد.

•بهبود کامل اغلب با تآخیر اتفاق می افتد اما سردرد و سرگیجه بجای مانده از عارضه, شایع میباشد.

•آسیب دیدگی منتشرآکسونی

•تخریب گسترده آکسون های نیمکره های مغز,جسم پینه ای و ساقه مغزی را آسیب دیدگی منتشر آکسونی گویند

• که ناشی از تورم و قطع آکسون ها در اثر ضربات خفیف تا شدید میباشد.

•بیمار بلافاصله پس از آسیب, وارد کما شده و حالت دکورتیکه و دسربره خواهد داشت.

•تشخیص از طریق علائم بالینیCT-Scan,  و MRI انجام میگیرد و بهبودی به شدت آسیب دیدگی آکسون ها بستگی دارد.

•خونریزی (هماتوم) داخل جمجمه ای

•هماتوم ها بر حسب مکان سه دسته اند:

• اپیدورال

•ساب دورال

•داخل مغزی .

•تشکیل سریع هماتوم, هر چند کوچک بسیار تهدید کننده است.

•برعکس تشکیل تدریجی هماتوم هر چند حجیم تر چندان خطرناک نخواهد بودچرا که امکان جبران وترمیم بالای ICP وجود دارد.

•خونریزی های داخل جمجمه شامل :

•هماتوم اپیدورال

• هماتوم ساب دورال

• و هماتوم داخل مغزی می باشد.

•هماتوم اپیدورال

•پاره شدن شریان مننژی میانی به دنبال آسیب های سر باعث تجمع خون در فضای اپیدورال(هماتوم اپیدورال) میشود که به سرعت مغز را تحت فشار قرار داده و این امر سبب اختلال هوشیاری گذرا میگردد.چنانچه مکانیزم جبران کننده(جذب سریع CSF و کاهش حجم داخلی عروقی) بتوانند حجم افزایش یافته درون جمجمه ای را جبران نمایند, وضعیت بیمار بهبود خواهد یافتدر غیر این صورت فشردگی مغز باعث اضمحلال هوشیاری و نقایص عصبی (میدریاز یا فلج یکطرفه) خواهد شد.هماتوم اپیدورال یک وضعیت شدیدآ اورژانسی است که درمان آن کرانیوتومی وخارج کردن لخته ها و کنترل خونریزی است.

•هماتوم ساب دورال

•هماتوم ساب دورال تجمع خون در فضای ساب دورال به دنبال پارگی وریدی است که در اثر تروما کواگولوپاتی یا پارگی آنوریسم ایجاد میشود.هماتوم داخل مغزیاین هماتوم , تجمع خون درون بافت مغز است که در اثر: تروما، هیپرتانسیون، پارگی آنوریسم ،اختلالات انعقادی ممکن است ایجاد شود.

شروع علائم موذیانه و همراه با نقایص عصبی است.

•درمان آن شامل :

•درمان حمایتی

•کنترل فشار داخل مغزی

• حفظ تعادل مایعات و الکترولیت ها

• تجویز دارو های ضد فشار خون

•و کرانیوتومی است.

مراقبت های پرستاری بیماران ضربه مغزی

1-کنترل علائم حیاتی جهت پیشگیری ازافزایش ICP وکنترل مستمرسطح هوشیاری بیمار

2-حفظ راه هوایی مستمر ازطریق ساکشن ترشحات وبرقراری تهویه متناسب باوضعیت بیمارکنترل تعادل مایعات والکترولیت هاخصوصآ دربیماران دریافت کننده دیوتیک های اسموتیک ومبتلایان به دیابت بی مزه تآمین تغذیه کافی از طریق مناسب و بسته به وضعیت بیمار

3-پیشگیری از آسیب دیدگی در بیماران بیقرار

4-حفظ تمامیت پوستی از طریق تغییر پوزیشن و ماساژ نواحی تحت فشار

5- بهبود عملکرد شناختی

6-پیشگیری از اختلالات خواب از طریق به حد اقل رساندن سرو صدای محیطی و رعایت ساعات تاریکی و روشنی و تآمین راحتی بیمار

7-بهبود سازگاری افراد خانواده از طریق دادن اطلاعات کافی به آنها و شرکت دادن  آنها در امر مراقبت از بیمار

کنترل و درمان عوارض احتمالی شامل :

•کاهش پرفیوژن مغزی

•  ادم  و فتق مغزی

• اختلال در وضعیت و نتیلاسیون اکسیژن رسانی ,

• عدم تعادل مایعات ,  الکترولیت ها و مواد غذایی

• و حملات تشنجی.

•آسیب دیدگی های طناب نخاعی اپیدمیولوژی

•شیوع آسیب دیدگی های طناب نخاعی در مردان 4 برابر زنان است و 50٪ موارد در سنین 36-16 سال بروز مینماید.

•شایع ترین علل این آسیب دیدگی ها به ترتیب عبارتند از :

•تصادف با وسایل نقلیه موتوری

• خشونت ها

•سقوط از بلندی یا ,زمین خوردگی

• وفعالیت های ورزشی.

سن ,جنس و استفاده از الکل و مواد مخدر از عوامل خطرسازعمده در بروز آسیب دیدگی های طناب نخاعی میباشد.محل های شایع بروز این آسیب هایT12 , C7 , C6 , C5,و L1

•پاتوفیزیولوژی

•صدمات طناب نخاعی دو دسته اند:

•1. صدمات اولیه که در نتیجه بروز نخستین صدمات وجراحات بروز مینماید ومعمولآ پایدار هستند.

•2. صدمات ثانویه تورم ,ایسکمی ,هیپوکسی , ادم و خونریزی ناشی از کوفتگی یا پارگی رشته های عصبی با تخریب میلین و آکسون ها باعث بروز صدمات ثانویه میشود.

•این صدمات ظرف 6-4 ساعت اول پس از وقوع آسیب قابل ترمیم میباشند.

•تظاهرات بالینی

•براساس نوع صدمه وسطح آسیب دیده تظاهرات بالینی متفاوت است.در تقسیم بندی دیگری انجمن صدمات نخاعی آمریکا بر اساس عملکردهای حسی و حرکتی موجود پس از بروز صدمه ,صدمات را به 5گروه تقسیم می نمایند‍‍‍:

•A:درزیر سطح عصبی هیچگونه عملکرد حسی یاحرکتی وجود ندارد .

•B:در زیر سطح عصبی ,عملکردهای حسی حفظ شده اما عملکردهای حرکتی وجود ندارند.

•Cبیش از نیمی از عضلات کلیدی و اصلی در زیر سطح عصبی دارای نمره زیر 3 میباشند .

•D:حداقل نیمی از عضلات کلیدی و اصلی در زیر سطح عصبی دارای نمره 3 یا بیشتر میباشند.

•Eعملکردهای حسی و حرکتی طبیعی هستند .

•نارسایی حاد تنفسی یکی از علایم آسیب دیدگی های نخاع گردنی میباشد.

•روش تشخیص صدمات طناب نخاعی عبارتند از :

•1.معاینه کامل عصبی

•2.روش های تشخیص پرتونگاری(رادیوگرافی وCT-Scan)

•3.تصویربرداری مغناطیسی رزونانس(MRI)

•درمان

•صدمات ناشی از حوادث رانندگی, ورزش یا سقوط به عنوان صدمات نخاعی در نظر گرفته میشوند مگر خلاف آن اثبات گردد.

•جهت پیشگیری از صدمات بیشتر طناب نخاعی بایستی در محل حادثه و در مرحله حاد اقدامات زیر صورت گیرد:

•1.بررسی و شناخت سریع مصدوم

•2.احیاء مصدوم در صورت لزوم و تثبیت وضعیت قلبی-عروقی وی.

•3.ثابت و بی حرکت نمودن مصدوم.جهت این امر بایستی با حفظ سروگردن و خودداری از هر گونه چرخش یا کشیدگی در ستون فقرات , مصدوم را بر روی تخته های مخصوص بیماران نخاعی قرار داد.

•در صورت در دسترس نبودن تخت مخصوص این بیماران, باید از یک گردنبند طبی استفاده کردو مصدوم را بر روی یک تشک سفت که زیر آن یک تخته قرار گرفته جای داد.

•4.انتقال به یک مرکز پزشکی تخصصی.

•اقدامات درمانی مددجویان در مراکز درمانی عبارتند از :

•1-درمان دارویی:در ایالات متحده و بسیاری از کشور ها از دوز های بالای کورتیکواستروئید خصوصآ متیل پردنیزولون به عنوان درمان استاندارد استفاده میشود.

•2-درمان تنفسی:از آنجایی که هیپوکسمی باعث تشدید نقایص عصبی ناشی از صدمه طناب نخاعی میگردد,جهت حفظ Po2  شریانی در حد مطلوب, بسته به شرایط بیمار اکسیژن به روش های مختلف ممکن است استعمال شود.

   تحریک الکتریکی عصب فرنیک به وسیله تنظیم کننده دیافراگم باعث تحریک دیافراگم و کمک به تنفس بیمار میگردد.

3-مداخلات جراحی : در موارد زیر جهت کاهش شکستگی ها و دررفتگی های نخاع و رفع فشردگی نخاع از طریق جراحی استخوان ها جا انداخته میشوند و اعمال کشش صورت میگیرد:

•-محرز شدن فشردگی طناب نخاعی.

•-شکستگی مرکب مهره و عدم ثبات اجسام مهره ای.

•-آسیب نافذ نخاع.

•-ورود قطعات استخوان های شکسته به کانال نخاعی.

•-وخیم تر شدن وضعیت عصبی بیمار.

•انواع مختلف ابزار های کششی

•در انبرک گاردنر-ولز نیازی به سوراخ کردن جمجمه نیست, اما برای کار گذاشتن انبرک های وینک و کراچ فیلد با مته مخصوص سوراخ هایی در جمجمه ایجاد میشود.

•بسته به جثه بیمار و وضعیت شکستگی یا دررفتگی, وزنه هایی به انبرک ها متصل میشود وبه این ترتیب کشش لازم اعمال میگردد.

•نیروی کشش باعث گسترش فضای میان دیسک های بین مهره ای و بازگشت مهره ها به وضعیت قبلیشان میشود.

•وزنه ها بایستی کاملا آزاد باشند و با زمین و ابزار های کششی برخورد نداشته باشند.

•مراقبت های  پرستاری

•1-ایجاد وضعیت تنفسی مناسب و پاکسازی راه هوایی:

•آسیب نخاعی با اختلال عصب دهی عضلات فرعی تنفسی باعث کاهش ظرفیت حیاتی, تجمع ترشحات, افزایش Pco2 کاهش Po2 نارسایی تنفسی و ادم ریوی میگردد.

•اقدامات مربوطه عبارتند از:

•1 -ارزیابی دقیق وضعیت تنفسی از طریق :

•- اندازه گیری ظرفیت حیاتی

•- کنترل دقیق اشباع شریانی O2 به وسیله پالس اکسیمتری وکنترل گازهای خون شریانی.

•2-پاکسازی ترشحات برونشی و حلقی با ترغیب مددجوبه سرفه های مؤثر, ساکشن ترشحات و فیزیوتراپی تنفسی در صورت ناتوانی مددجو در انجام سرفه های مؤثر.

•3-هیدراته نمودن مددجوو مرطوب سازی محیط باعث رقیق شدن و تسهیل دفع ترشحات تنفسی میگردد.

•2-بهبود وضعیت تحرک:

•افتادگی پا, کنتراکچرمفاصل (سفت شدن مفاصل) ,آتروفی عضلات و کاهش دامنه حرکتی مفاصل عوارض ناشی از بی حرکتی در مبتلایان به صدمات طناب نخاعی میباشد.

مداخلات پیشگیری کننده این عوارض

•1. تغییر مکرر وضعیت بدن بیمار.

•2. در صورت استفاده از ابزار های پیشگیری از افتادگی پا, باز نمودن آنها هر 2 ساعت 1 بار.

•3.انجام ورزش های غیر فعال در انگشتان پا,استخوان های کف پا ,قوزک پا ,زانو و مفصل هیپ5-4 بار در روز ,جهت تحریک جریان خون ناحیه ,پیشگیری از آتروفی عضلات و کنتراکچر مفاصل.

•حفظ سلامت پوست

•فقدان حس و ناتوانی حرکتی ,مبتلایان به صدمه نخاعی را مستعد زخم های فشاری مینماید.

•جهت پیشگیری از زخم های فشاری بایستی هر 2 ساعت وضعت بدنی بیمار تغییر داده شودو نقاط فشار از نظر قرمزی و ترک خوردگی بررسی شود.

•بایستی هرچند ساعت 1بار نقاط فشاری با آب و صابون ملایم شسته و خشک شده و با لوسیون های ساده کاملا چرب شود.

•4. بهبود وضعیت دفع ادرار

•در مبتلایان به صدمات نخاع ,مثانه آتونی و متسع خواهد شد.

•جهت پیشگیری از اتساع مثانه از سوند گذاری متناوب استفاده خواهد شدکه به علت درگیر بودن خانواده در امر مراقبت از مددجوبایستی طریقه سوندگذاری به آنها آموزش داده شود.

• 5. بهبود عملکرد روده ای

•پس از صدمات نخاع ,به علت فلج عصبی روده ,فلج ایلئوم ایجاد میشودکه جهت برطرف نمودن نفخ و پیشگیری از آسپیراسیون ,اغلب از لوله بینی –معدی استفاده میشود.

•معمولا ظرف هفته اول فعالیت روده به حالت طبیعی بر میگردد.

•به محض سمع صدای روده ای میتوان رژیم پرفیبر ,پر پروتئین وپر کالری را برای مددجو شروع نمود.

•6. توجهات مربوط به ابزارهای کششی

•1. بررسی روزانه نواحی اطراف میله های کار گذاشته شده از نظر قرمزی ,ترشح و درد.

•2. شستشوی اطراف میله کار گذاشته شده.

•3. بررسی نواحی اطراف پوستی زیر جلیقه مربوط به ابزار از نظر تعریق بیش از اندازه ,قرمزی و جوش های زیر پوستی.

•4. خودداری از استعمال پودر در زیر جلیقه.چرا که فرد را مستعد زخم های فشاری مینماید.

•7- کنترل مددجو از نظر عوارض احتمالی

•شوک نخاعی ,شوک نوروژنیک ,ترومبوز ورید عمقی ,ترومبوفلبیت و افت فشار خون وضعیتی ,مهم ترین عوارض ناشی از صدمات نخاعی میباشد.

•سندروم بخش مرکزی نخاع

•خصوصیات:

•نقایص حرکتی(در مقایسه با اندام های انتهایی تحتانی ,بیشتر در اندام های حرکتی فوقانی بروز مینماید.فقدان توانایی های حسی بسیار متنوع بوده اما  در اندام های انتهایی فوقانی بسیار مشخص تر است) ,اختلال در عملکرد روده/ مثانه ,یا ممکن است عملکرد آنها به طور کامل حفظ شود.

•علت:

•آسیب دیدگی یا ادم قسمت مرکزی نخاع , معمولا در ناحیه گردن

•سندروم بخش قدامی

•خصوصیات:

•فقدان حس درد ,درجه حرارت و عملکرد های حرکتی در زیر سطح آسیب دیده.حس های ارتعاش ,وضعیت بدن و لمس سطحی و خفیف سالم باقی میماند.

•علت:

•این سندروم ممکن است در اثر فتق شدید دیسک یا آسیب دیدگی هایی که منجر به خمیدگی بیش از حد بدن و در نتیجه شکستگی یا دررفتگی مهره ها میگردند ,ایجاد میشود.به علاوه در نتیجه آسیب دیدگی شریان قدامی نخاع که وظیفه خونرسانی دو سوم قدامی طناب نخاعی را بر عهده داردنیز این سندروم به وجود می آید.

•سندروم بروان– سکارد(سندروم بخش جانبی نخاع)

•خصوصیات:

•فلج یا بیحسی یکطرفه ,همراه با فقدان یکطرفه حس لمس ,فشار و ارتعاش ,و فقدان حس درد و درجه حرارت در طرف مقابل.

•علت:

•وجود ضایعه ای که میتواند نخاع را در مقطع عرضی به دو نیم کند و معمولا ناشی از جراحات مربوط به ضربات چاقو یا اجسام پرتاب شونده ,شکستگی- دررفتگی یک طرفه زایده مفصلی ,یا قطع شدگی حاد دیسک بین مهره ای میباشد.