مراقبت تنفسی دربیماران دچارکاهش سطح هوشیاری

مراقبت های تنفسی در بیماران دچار کاهش سطح هوشیاری

ارائه دهنده:رضا پورمیرزا کلهری کارشناس ارشد پرستاری وعضو هیات علمی

انواع مراقبت  تنفسی

1-مراقبت از بیماران بیهوش

2- مراقبت از بیماران دارای کاهش سطح هوشیاری

3-مرقبت های ویژه ونتیلاتور

مراقبت از بیماران بیهوش

1-وضعیت تنفسی در بیماران دارای کاهش سطح هوشیاری

1-1.آسیب به مراکز تنفسی در مغز

1-2.بسته شدن راه های هوایی فوقانی

1-3.بی حرکتی بیمار وبر هم خوردن شانت تهویه –پرفوزیون ریه

1-4.اختلال در تبادلات گازی

آسیب به مراکز تنفسی در مغز

•مراکز اصلی تنفس در مغز

1-کورتکس حرکتی درناحیه فرونتال مسئول تنظیم ارادی

2-پل مغزی دارای دو ناحیه آپنوستیک (انجام تنفس عمیق وطولانی)وپنوموتاکسیک(کنترل زمان دم)

3-بصل النخاع دارای دو ناحیه کناری(انجام عمل باز دم)وخلفی(انجام عمل دم)

چه بیمارانی در معرض خطر مشکلات تنفسی میباشند؟

1-ضربات مغزی وطناب نخاعی

2-مسمومیت های شدید منجر به کاهش سطح هوشیاری

3-حوادث عروقی مغز(CVA)

4-بیماری های عفونی شدید

5-بیماری های عصبی-عضلانی

6-تشنج ها واختلالات الکترولیتی

ارزیابی سریع بیماران

1-بررسی معیار گلاسکوی کوما GCSدر صورتیکه این معیار کمتریا برابر 8 باشدلوله گذاری داخل تراشه توصیه میشود.در جمع بندی حرکات کره چشم دارای اعتبار کمتری نسبت به حرکت وکلام است.

2-بررسی عملکرد اعصاب جمجمه ای شامل:رفلکس مردمک به نور ورفلکس gagوسرفه زدن وحرکات صورت

3- عملکرد اعصاب محیطی وحرکات فعال اندام های فوقانی وتحتانی

What is problems?

•الگوی تنفسی غیر موثر

•صدمه به تبادل گازی

•عدم پاک شدن راه هوایی

•فلج دیافراگم

•بر هم خوردن شانت های ریوی

•بالا رفتن احتمال عفونت ریوی

بسته شدن راه های هوایی فوقانی

دلایل استفاده از لوله داخل نای (تراشه)

•کاهش سطح هوشیاری

•خستگی شدید تنفسی

•اختلال شدید همودینامیک

•نارسایی تنفسی

•اختلال در گاز های شریانی

مراقبت از لوله تراشه وتراکئوستومی

•کنترل دقیق محل لوله تراشه

•ساکشن ترشحات ریوی

•کنترل فشار کاف

•بهداشت دهان ودندان

•ارتباط با بیمار دارای لوله تراشه

•خارج سازی صحیح لوله تراشه

ساکشن ترشحات ریوی

•رعایت اصول ایمنی توسط پرستار

•استفاده صحیح از وسایل :ساکشن کاتترودریچه یکطرفه و..

•رعایت قانون .هیپر اکسیژناسیون وساکشن وهیپر اینفلیشن و هیپر اکسیژناسیون

•کنترل علائم حیاتی:ضربان قلب وپالس اکسی متری

•حفظ استریلیته در تمام شرایط ومراحل

کنترل فشار کاف

•عوارض عدم تخلیه کاف لوله تراشه وتراکئوستومی

•نحوه کنترل فشار کاف

•محدوده فشار کمتر از 30 میلیمتر جیوه

•ساکشن ترشحات ته حلق قبل از تخلیه کاف

بهداشت دهان ودندان

•استفاده از AIR WAY

•شستشوی مرتب دهان ودندان

•ساکشن ترشحات ته حلق

•توجه به وضعیت دندان ها

•عدم گذاشتن گاز در ته حلق بیمار

ارتباط با بیمار دارای لوله تراشه

•لزوم داشتن ملاقات

•ارتباط های غیر کلامی

•استفاده از معیار های دیداری درد ونیاز به مسکن

خارج سازی صحیح لوله تراشه

•معیارهای جدا سازی از ونتیلاتور

1-ثبات همودینامیک

2-وضعیت تنفسی ایده آل

3-تعادل اسید وباز

4-وضعیت هوشیاری قابل قبول

5-خارج سازی لوله تراشه در زمان دم

روش جدید ساکشن استریل

مراقبت تنفسی از بیماران دارای کاهش سطح هوشیاری

1-اکسیژن تراپی

2-انجام فیزیوتراپی تنفسی

3-رعایت نکات پیشگیری از عفونت های بیمارستانی

اکسیژن تراپی

•اکسیژن تراپی موثر

•اثرات کمبود اکسیژن در بیماران دارای کاهش سطح هوشیاری

•روش های اکسیژن تراپی

نکات قابل ذکر در اکسیژن تراپی

•تجویز اکسیژن با احتیاط صورت بگیرد

•تاثیر آن روی بدن مورد ارزیابی قرار بگیرد

•در بیمار COPDتجویز اکسیژن تراپی با احتیاط صورت بگیرد

•تاثیر آن روی بدن مورد ارزیابی قرار بگیرد

•ایجاد حریق

•دوری از استعمال دخانیات

عوارض اکسیژن تراپی

•هیپو ونتیلاسیون ناشی از تجویز اکسیژن

•مسمومیت با اکسیژن

•صدمات چشمی

•آتلکتازی جذبی

•مسمومیت با اکسیژن

مسمومیت با اکسیژن

•با مصرف اکسیژن با غلظت بالاتر از 60 % بوجود می آید

•تغییرات پاتولوژیک نیز 24 – 48 ساعت پس از دادن اکسیژن با فشار بالا بروز میکند که باعث بروز کاهش فعالیت مژکهای مخاطی . تجمع ترشحات در راههای هوایی و پنومونی غیر عفونی میشود.

•نشانه های اولیه مسمومیت شامل التهاب خفیف تراشه و برنش همراه با احساس درد در پشت جناق سینه . احتقان بینی . درد هنگام دم و سرفه که تدریجاٌ سرفه ها شدیدتر و درد بیشتر شده

•مسمومیت نهایتاٌ منجر به تخریب غشاء تنفسی و کاهش سورفکتانت و آتلکتازی پیشرونده و ادم غیر قلبی و سفت شدن و فیبروز ریه میشود

صدمات چشمی

•صدمات شبکیه با اکسیژن 100%

•اشک ریزش . ادم . اختلال بینایی .

•در نوزادان موجب انقباض عروق خونی نارس شبکیه و آسیب به سلولهای اندوتلیال و دکولمان رتین میشود

آتلکتازی جذبی

•به علت خارج کردن نیتروژن از آلوئولها

•نیتروژن بطور طبیعی در حالت نرمال حجم باقیمانده را که موجب باز نگهداشتن آلوئولها میشود حفظ میکند چون جذب نیتروژن از غشاء آلوئولولی بسیار ضعیف است.

•زمانی که اکسیژن با مقادیر بالا جایگزین نیتروژن شود و چون براحتی از غشاء تنفسی قابل جذب است حجم باقیمانده کاهش یافته و کلاپس عروقی ایجاد میکند

مسمومیت با اکسیژن

•ریه ها بطور طبیعی اکسیژن 21% را تحمل میکنند

•با احتمال قوی Fio2 بالای 50 % برای مدت بیشتر از 24 ساعت خطر مسمومیت را افزایش میدهد

•تصور براین است که محصولات نهایی اکسیژن که در طی واکنشهای بیوشیمیایی تشکیل میشوند ( پراکسید هیدروژن . رادیکال سوپراکسیدو رادیکال هیدروکسیل ) به بافت ریه صدمه میزند و موجب مسمومیت میشود

•استفاده از اکسیژن با غلظت بالای 60 % برای مدت بیش از 36 ساعت و

•اکسیژن 100% برای مدت بیش از 6 ساعت منجر به بروز میکروآتلکتازی و کلاپس آلوئولی میشود

•تنفس اکسیژن با غلظت 80 تا 100% برای مدت 24 ساعت یا بیشتر منجر به بروز ARDS خواهد شد

روشهای تجویز اکسیژن

•ابزار های لازم برای اکسیژن درمانی در دو گروه عمده تقسیم میشوند

1- سیستمهای با جریان زیاد اکسیژن   High  flow system

2- سیستمهای با جریان کم اکسیژن low   flow system   

low   flow system   

•در این سیستم بیمار هوای اطاق را همراه با اکسیژن تنفس میکند

•برای استفاده از این نوع سیستم بیمار باید حجم جاری طبیعی و الگوی تنفسی منظم داشته  باشد

•انواع : کانولای بینی . ماسک ساده اکسیژن . ماسک با استنشاق مجدد هوای بازدمی با کیسه ذخیره کننده . ماسک بدون استنشاق مجدد هوای بازدمی با کیسه ذخیره کننده .

High  flow system

•سیستمهای با جریان زیاد معمولاٌ درصد اکسیژن با Fio2 مشخص و ثابتی را ایجاد میکند که با تغییر در الگوی تنفس بیمار در آنها تغییری ایجاد نمیشود

•

•شایعترین و متداول ترین این روش ماسک ونچوری است

سیستمهای تجویز اکسیژن با جریان کم

•دستهگاههایی که در این سیستم بکار میروند اکسیژن را با غلظتهای متفاوت 90 – 21 % را به بیمار تحویل میدهند

•متغییرهایی که روی Fio2  تاثیر میگذارند

1- ظرفیت ذخیره ای آناتومیکی دستگاه تنفس ( حجم حلق . بینی . حلق دهانی ...)

2- نوع دستگاه تجویز اکسیژن ( ماسک . کانول ...

3- میزان جریان اکسیژن (لیتر در دقیقه )

4- الگوی تهویه بیمار

کانولای بینی

•متداول ترین ابزار تجویز اکسیژن است 

•6 – 1 لیتر در دقیقه

• Fio2 به میزان  44 – 24 %

•بر حسب سرعت تجویز مقدار تقریبی Fio2 های دمی بمیزان زیر است

مزایا

•استفاده آسان

•تحمل خوب توسط بیمار

•تحرک بیشتر

•عم قطع اکسیژن حین فعالیتهای چون

•توانایی صحبت کردن

•توانایی غذا خوردن سرفه

معایب

•غلظت اکسیژن داده شده را نمیتوان دقیقاٌ کنترل کرد و بستگی به حجم جاری و ریت تنفس دارد

•میزان جریان نباید بیشتر از 6 لیتر در دقیقه باشد

•چون موجب خشکی مخاط بینی میشود

•مقدار زیادی اکسیژن از طریق بینی و دهان خارج میشود

ماسک ساده صورت

•با سرعت تجویز 10 – 6  لیتر در دقیقه میتوان Fio2  به میزان 60 – 40 درصد ایجاد کند

•در بیمارانی که با دهان تنفس میکنند این روش تجویز بهتر است

نکات مورد توجه

•ماسک باید کاملاٌ با دهان و بینی مماس شود تا هوا پرت نشود اما به صورت فشار نیاورد و قابل تحمل باشد

•جریان به میزان 5 لیتر در دقیقه یا بیشتر تنظیم شود تا از تجمع هوای بازدمی در زیر ماسک و استنشاق مجدد آن جلوگیری شود

مزایا : تجویز Fio2 بیشتر

•معایب:

•غالباٌ توسط بیمارتحمل نمیشود

•در افراد با دیسپنه و سوختگی در صورت قابل تحمل نیست

•نکته:

•در صورت سرفه . خروج خلط . خوردن ...جریان اکیسژن باید از بیمار جدا شود

ماسک ذخیره کننده اکسیژن

•ماسکهای با استنشاق مجدد بخشی از هوای بازدم -Re breathing

•ماسکهای بدون استنشاق مجدد هوای بازدمی  Non re- breathing

ماسکهای با استنشاق مجدد بخشی از هوای بازدمی

•این ماسک با تجویز اکسیژن به میزان 10 – 6  لیتر در دقیقه Fio2   در حدود 80 – 60 درصد ایجاد میکند

•این ماسک دارای کیسه ذخیره ساز بوده و ذخیره مصنوعی اکسیژن را افزایش میدهد

•تقریباٌ 3/1 هوای بازدمی نیز به ذخیره کیسه اضافه میشود

•هوای کیسه گرم و مرطوب بوده

•جریان اکسیژن نباید کمتر از 6 لیتر باشد اگر نه بیشتر از کیسه ذخیره استفاده میشود و موجب افت درصد اکیسژن به بیمار میشود

ماسکهای بدون استنشاق مجدد هوای بازدمی

•این ماسک دارای کیسه ذخیره ساز با دریچه یکطرفه بوده که اجازه ورود هوای بازدمی به داخل کیسه ذخیره ساز را نمیدهد

•با تجویز 15 – 6  لیتر اکسیژن در دقیقه Fio2 به میزان 100 – 95  درصد ایجاد میکند

•کیسه با هر با تنفس نباید بیشتر از 3/1 گنجایش خود جمع شود

چادر صورت        Face Tent

•تجویز اکسیژن با جریان آهسته

•تجویز اکسیژن به میزان 8 – 4  لیتر با Fio2 40 درصد

•مزیت این روش این است که میتوان رطوبت زیادی را همراه با آن به مددجو رساند

•معایب : میزان Fio2 را نمیتوان دقیقاٌ کنترل نمود

چادر اکسیژن

•این روش در اطفالی که قادر به تحمل ماسک و کانولای بینی نیستند استفاده میشود

•شرایط استفاده از روش چادر:

•کنترل درجه حرارت چادر

•کنترل رطوبت چادر

•کنترل افزایش co2 زیر چادر

•استریلیتی چادر

T-Piece    یا   T-Tube

این روش در بیمارانی که اینتیوبه هستند بکار میرود و با این روش اکسیژن با فشار بالا به بیمار داده میشود

انجام فیزیوتراپی تنفسی

•هدف از انجام فیزیوتراپی

•روشهای  فیزیوتراپی :تمرینات تنفسی ودرناژ وضعیتی

خسته نباشید